Bulletin d'inscription 2020 à l'AMZ
AMICALE MZ ET MOTOS DE L’EST
BULLETIN D’ADHÉSION 2020
A retourner accompagné du règlement à
Didier QUEMERET Remond 03250 NIZEROLLES
Tel 04 70 59 75 00 Mel d.quemeret@orange.fr
Nom Mr…………………… Prénom…………………Date de naissance………….N° adhérent…….
Nom Mme………………… Prénom…………………Date de naissance………….N° adhérent…….
Adresse……………………………………………………………………………………………….
Adresse E-mail ………………………………
IMPORTANT : Noter ton adresse E-mail de façon lisible.
Téléphone fixe...........................................Portable : ……….……………………
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Si tu ne souhaites pas voir une partie ou la totalité de tes coordonnées apparaitre dans Contact et/ou dans l'Annuaire, merci de le préciser ici…………………………………..
(Le fait de figurer dans l’annuaire implique que tes coordonnées soient communiquées aux autres adhérents)
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Il s’agit d’une…………….. Nouvelle Adhésion ou d’une…………. Ré-adhésion
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Quelle aide peux-tu apporter à l’Amicale ? Quelles suggestions ? Quels souhaits ?…...........................................................................………………...…………...……………………….......……......…...…...…………...………………...…………….........….
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combien as tu de motos en carte grise collection ?................
NOUVEAUTÉ : afin d'entretenir l'esprit amicaliste une nouvelle annotation « peut dépanner à l'occasion les petits soucis mécaniques du voyage»apparaitra dans le prochain annuaire à coté du nom des adhérents qui le souhaiteront. Souhaites tu avoir l'annotation « peut dépanner …....» ? : OUI ou NON
L’adhésion ou ré-adhésion reste soumise à l’accord du Conseil d’Administration de l’AMZ. Participation aux rassemblements : Toute personne s’inscrivant à un rassemblement de l’AMZ déclare que sa moto, son permis nécessaire à la conduite de celle-ci et son assurance sont conformes à la réglementation en vigueur.
DATE…………………….SIGNATURE :
Adhésion individuelle sans abonnement à Contact: 15 €
OU
Adhésion individuelle avec abonnement à Contact: 35 €
OU
Adhésion couple avec abonnement à Contact: 45 €
OU
Adhésion membre bienfaiteur avec abonnement à Contact: 50 € ou plus
- par Chèque à l’ordre de l'AMZ Banque :...…......……. Numéro du chèque :......……...…......
- par Virement Code IBAN : FR21 2004 1010 0523 8875 4S02 686
Code BIC : PSSTFRPPLIL
etienne petit 25/05/2020 09:57
murielle 18/02/2020 13:27
Yvon 18/02/2020 05:51