Bulletin d'inscription 2020 à l'AMZ

AMICALE MZ ET MOTOS DE LEST

BULLETIN DADHÉSION 2020

 

A retourner accompagné du règlement à

Didier QUEMERET Remond 03250 NIZEROLLES

Tel 04 70 59 75 00 Mel d.quemeret@orange.fr

 

Nom Mr…………………… Prénom…………………Date de naissance………….N° adhérent…….

 

Nom Mme………………… Prénom…………………Date de naissance………….N° adhérent…….

 

Adresse……………………………………………………………………………………………….

 

Adresse E-mail ………………………………

 

IMPORTANT : Noter ton adresse E-mail de façon lisible.

 

Téléphone fixe...........................................Portable : ……….……………………

 

  • Si tu ne souhaites pas voir une partie ou la totalité de tes coordonnées apparaitre dans Contact et/ou dans l'Annuaire, merci de le préciser ici…………………………………..

(Le fait de figurer dans lannuaire implique que tes coordonnées soient communiquées aux autres adhérents)

 

  • Il sagit dune…………….. Nouvelle Adhésion ou dune…………. -adhésion

 

  • Quelle aide peux-tu apporter à lAmicale ? Quelles suggestions ? Quels souhaits ?...........................................................................………………...…………...……………………….......……......…...…...…………...………………...…………….........….

  • combien as tu de motos en carte grise collection ?................

 

NOUVEAUTÉ : afin d'entretenir l'esprit amicaliste une nouvelle annotation « peut dépanner à l'occasion les petits soucis mécaniques du voyage»apparaitra dans le prochain annuaire à coté du nom des adhérents qui le souhaiteront. Souhaites tu avoir l'annotation « peut dépanner …....» ? : OUI ou NON

 

Ladhésion ou -adhésion reste soumise à laccord du Conseil dAdministration de lAMZ. Participation aux rassemblements : Toute personne sinscrivant à un rassemblement de lAMZ déclare que sa moto, son permis nécessaire à la conduite de celle-ci et son assurance sont conformes à la réglementation en vigueur.

 

DATE…………………….SIGNATURE :

 

 

Adhésion individuelle sans abonnement à Contact: 15

OU

Adhésion individuelle avec abonnement à Contact: 35 € 

OU  

Adhésion couple avec abonnement à Contact: 45  

OU

Adhésion membre bienfaiteur avec abonnement à Contact: 50 ou plus

 

- par Chèque à lordre de l'AMZ Banque :...…......……. Numéro du chèque :......……...…......

- par Virement Code IBAN : FR21 2004 1010 0523 8875 4S02 686

Code BIC : PSSTFRPPLIL

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