Bulletin d'inscription 2020 à l'AMZ

AMICALE MZ ET MOTOS DE L’EST

BULLETIN D’ADHÉSION 2020

A retourner accompagné du règlement à

Didier QUEMERET Remond 03250 NIZEROLLES

Tel 04 70 59 75 00 Mel d.quemeret@orange.fr

Nom Mr…………………… Prénom…………………Date de naissance………….N° adhérent…….

Nom Mme………………… Prénom…………………Date de naissance………….N° adhérent…….

Adresse……………………………………………………………………………………………….

Adresse E-mail ………………………………

IMPORTANT : Noter ton adresse E-mail de façon lisible.

Téléphone fixe...........................................Portable : ……….……………………

• Si tu ne souhaites pas voir une partie ou la totalité de tes coordonnées apparaitre dans Contact et/ou dans l'Annuaire, merci de le préciser ici…………………………………..

(Le fait de figurer dans l’annuaire implique que tes coordonnées soient communiquées aux autres adhérents)

• Il s’agit d’une…………….. Nouvelle Adhésion ou d’une…………. Ré-adhésion

• Quelle aide peux-tu apporter à l’Amicale ? Quelles suggestions ? Quels souhaits ?…...........................................................................………………...…………...……………………….......……......…...…...…………...………………...…………….........….

• combien as tu de motos en carte grise collection ?................

NOUVEAUTÉ : afin d'entretenir l'esprit amicaliste une nouvelle annotation « peut dépanner à l'occasion les petits soucis mécaniques du voyage»apparaitra dans le prochain annuaire à coté du nom des adhérents qui le souhaiteront. Souhaites tu avoir l'annotation « peut dépanner …....» ? : OUI ou NON

L’adhésion ou ré-adhésion reste soumise à l’accord du Conseil d’Administration de l’AMZ. Participation aux rassemblements : Toute personne s’inscrivant à un rassemblement de l’AMZ déclare que sa moto, son permis nécessaire à la conduite de celle-ci et son assurance sont conformes à la réglementation en vigueur.

DATE…………………….SIGNATURE :

Adhésion individuelle sans abonnement à Contact: 15 €

OU

Adhésion individuelle avec abonnement à Contact: 35 € 

OU  

Adhésion couple avec abonnement à Contact: 45 €  

OU

Adhésion membre bienfaiteur avec abonnement à Contact: 50 € ou plus

- par Chèque à l’ordre de l'AMZ Banque :...…......……. Numéro du chèque :......……...…......

- par Virement Code IBAN : FR21 2004 1010 0523 8875 4S02 686

Code BIC : PSSTFRPPLIL